王宪沛医生的科普号

心肌缺血诊断误区一个老太太信誓旦旦的告诉我：“医生，我都20年的心肌缺血了，你说不缺血了？”我坚定的回答：“肯定不缺血了，冠脉造影血管完全正常，还缺什么血呢？”老太太瞪着无辜的大眼睛，半是欣喜，半是怀疑：“你是说我没有心肌缺血了？那为什么我的心电图还是显示心肌缺血呢？”这样的解释太多了，我就默然了，突然想起在小时候猫和老鼠的动画片中有一个故事：小鸭子孵出来的时候看到了猫，就把猫作为自己的母亲，一直叫妈妈”。人对第一次听到的和见到的事物都是那样的印象深刻，于是乎，“心肌缺血”就多了，于是乎莫须有的“心肌缺血”也就多了起来，于是乎过度治疗也就多了起来。而这些莫须有的“心肌缺血”浪费了家庭的经济和造成了巨大的精神压力。前造影时代，心电图是重要的诊断冠心病的工具，100多年的时间心电图在心血管科的诊断治疗中发挥着巨大的作用，因此在心电图的诊断中，当心电图波形的ST段或者T波和正常的心电图表现不一样的时候，我们都认为是心电图有问题了，最常见的问题可能是血管狭窄导致心肌缺血，然后导致心电图的改变，无法考证从什么时候起心电图的这种改变在心电图的报告中就成了“心肌缺血”或者“心肌缺血样”心电图改变，在经典的黄宛心电图中还有一个章节“慢性心肌缺血心电图”，后来这个章节就没有了，但是现在在基层的医院看到ST段和T波改变的心电图的时候，还是报告“心肌缺血”，然后病人，或者可能是正常人，就被挂上了所谓的“心肌缺血”的诊断了，病人也就坚定不移的认为自己就是“心肌缺血”了，反正就是缺血了，就吃药吧，于是几年来／几十年来，心电图的ST－T段改变持续着，“心肌缺血”就持续着，药物也持续着。心电图的改变记录的是病人的心肌的电活动的改变，很多因素都可以影响心电图的改变，比如北京的水立方的漂亮的蓝色的灯光取决于多种因素：首先当然决定于灯光的电压了，如果供应的电量不足，电压低，当然亮度也就变化了，但是水立方的内部结构／外墙的厚度等也决定我们从外面看到的水立方的灯光的形态，或者那一天水立方的玻璃老化了，透光度发生了变化，或者有一天水立方的一个门塌了一个角，从外面看水立方的灯光都会发生改变，或者有一天很多未知的原因引起水立方的灯光发生变化，而在很多时候，我们都把其灯光的变化归咎于电压的改变了，但是很多时候不是电压的改变引起灯光亮度的改变了。同理，心电图ST－T段的改变我们大部分时间归咎于功能心肌能量的冠脉血管狭窄了，但是相当时候不是冠脉血管狭窄引起的心肌缺血，而是有心脏结构的／瓣膜的／心室壁厚度的／或者心电本身的因素引起的心电图ST－T段的改变。因此大多数的医院在报告心电图的时候就单单报告心电图“局限性或者广泛性ST-T段改变”了。心肌缺血是通俗的叫法，心肌缺血的另一个名字就是“冠心病”。即便是如此，心电图在诊断冠心病中发挥巨大的作用，冠心病是目前发病率很高的疾病，也是所有疾病中主要的死亡原因之一。因此需要我们特别重视。这就需要我们一双慧眼，甄别是否是真的心肌缺血或是其他的因素引起的心电图改变，在这个过程中心前区的胸痛症状是特别重要的，心电图的改变加上胸痛的典型症状，是诊断冠心病的很重要的因素，甚至在很多时候，我们不看心电图，不体检病人，我们只是和病人聊天式的问诊，我们就可以判断这个病人是不是冠心病了，但是在这个过程中我们要排除几个误区：第一，什么是胸痛？典型的冠心病胸痛是胸前区的压榨紧缩感，同时合并左侧上肢尺侧的放射痛。但是在大部分情况下并不是典型的冠心病的疼痛，比如在糖尿病患者／老年／女性中可能表现为胸闷，在一些患者中表现为消化道症状，在另一些患者中表现为颈部紧缩感或者干脆就是牙疼等等，因此要重视胸前区的每一个症状，一定要查，并且要查清楚，是还是不是冠心病或者冠脉狭窄引起的症状，另一方面不要把所有的症状都归于冠心病，很多情况下还是不是冠心病的症状，尤其是更年期的女性。这也是需要查，彻底查清楚，去掉心病。第二，我什么症状都没有，心电图也没有什么改变，所以我不是冠心病吗？所有的疾病分为几大类：第一类，可能没有症状的，病已经很重了，病的严重程度和症状不是成比例的，比如恶性肿瘤早期，尿毒症等。当然很多心肌缺血或者冠心病也是没有症状的，这是病人最容易忽视的问题，临床或者生活实践中很多猝死的病人多属于以前没有症状，然后有突然发生的疾病所导致的不幸，是我们医生要宣传／预防的。第二类，病重，症状也重，这个在病人临终前表现的尤其明显，第三类，症状重，病并不是很重，这个当然病人已经很重视了，会来医院找医生的。所以我们需要关注的是第一类疾病，而在冠心病领域筛选这个的重要方法是就是心电图的ST－T段的改变，而相当一部分冠心病患者平时的心电图是没有一点改变的。既然心电图的ST－T段的改变不能诊断冠心病，正常的心电图也不能排除冠心病，当我们发现心电图的改变的时候我们要结合症状来诊断冠心病，或者做运动平板试验，而24小时动态心电图诊断冠心病的准确性只有30－40％，如果条件许可，我们可以做多排螺旋CT冠脉扫描，或者有创的冠脉造影明确诊断，免得我们漏诊冠心病，或者把非冠心病当作冠心病增加经济和精神负担，而这种负担是整个家庭的。对于任何疾病，我们不是先服用什么药物，而是先要诊断清楚，对自己负责，对家庭负责，因此，对于冠心病的诊断，我们战略上蔑视对手，战术上重视对手，才能立于不败之地，才能健康永远。

这是几年前我在呼吸科轮转的时候遇到的一个病例，慢慢的我知道了，给患者治病除了关注身体之外，更应该关注的更多，然而我们能够做什么呢？工作的日子永远是一天一天的忙碌，对于我这个医生来说，除了临床经验的积累，生活几乎没有什么变化，见识的更多的是病人和其一家人的喜怒哀乐、悲欢离合。这天接诊了一位女性患者，39岁，标准的一个农村妇女，黝黑的脸庞，没有一点精神，目光甚至有点呆滞。陪同她的是她的丈夫，一个很壮实的农村大汉，说起话来很直爽干脆，帮他爱人叙述病情的时候还带点乐观。又是发热待查，发烧半月，在当地医院给予抗生素和地塞米松后会热退两天，然后继续烧，然后再输液，几天后再烧，并且体温越来越高。照她丈夫的话说：体温一步一个台阶，稳步前进。问病史，体检，她无力的躺在走廊的加床+2----这个医院病床就是再扩一倍，病人还是会加床—--上。刚回到办公室几分钟，听到嘤嘤的哭声，循声音找去，就是这个新来的病人，伏在病床上痛哭。病房的病人及家属有住了很多天的，对这样的情况似乎早已经司空见惯，只有几个新来的病人及家属看新鲜似的朝这边看了几眼。值班室的几位医生更是头也不抬一下，唉，每天关心这个同情这个的话医生只有哭丧着脸陪同情陪伤心了。我是他的主管医生，到床边看了一下，那个壮实的农村汉子瓮声瓮气的拿出一个温度计说：医生，你看，体温都四十度五了。我说了一声：我马上处理吧。医嘱还没有开，就在临时医嘱上开了一枚消炎痛栓，那个男人很憨厚的说声：谢谢医生，希望你们早日帮我们找到原因。我就走开了，当时对这个妇女有点厌恶，心想这么大的人在公共场合就这样大哭，真是有点过了。开完医嘱，全是检查，药一点都没有看，当然没有查清之前我也不知道开什么。第二天早上来的时候，听到走廊的+1床病人说：这个+2床妇女晚上又在哭，又发烧了，吵得我都没有睡好觉。听到这些，又有了几分厌恶，想着在这寂静的病房半夜的哭声对其他病人该是多大的刺激，不就是发烧吗？用药就会退下去吧？又没有查出什么绝症。+1床的妇女情况也不好，44岁的妇女，活动后胸闷十余年了，此次双下肢静脉血管栓塞，肺部CT提示一侧肺部弥漫的空洞纤维化，超声提示重度肺动脉高压，考虑诊断为陈旧性肺结核、双下肢静脉血栓形成。在外院不规律溶栓，抗凝，症状没有明显好转，我一直怀疑她有肺栓塞，氧分压只有60mmHg，双侧下肢均高度水肿，陪同的也是她的丈夫，整天追在我们后面出主意：“医生，看她那么肿，我们来几天了，肿一点也没有消下去，是不是要利尿呀？”“医生，她不想吃饭，吃了很胀，要给她解决吧？”碰到这样的病人，医生也是有苦说不出：外科不肯给她做静脉取栓，介入科也要保守治疗，已经近一个月了，溶栓也没有什么指证了，只有抗凝，这可是个慢工夫细活，一个月来症状都不一定有好转，病人钱也花了，症状也没有好转，何况肺栓塞还没有确诊。+1床的旁边是+5床，也是一个发热待查的病人，女性，最高温度39.9度，农村妇女，一直安静的躺着。走过+2床妇女旁边的时候，我看了她一眼，还是无精打采的，被子盖着脸，丈夫坐在旁边，脚在床沿来回的晃，笑眯眯的对我说：王博，上班了？我昨晚听说你是博士呢？呵呵，我才发现他的眼光中有点点崇拜的意味。在我们这个经济不发达的中部省份，对一个农民来说，博士可是个崇高的称号呢。我就顺口问了一句：还烧吗？他好像忙不迭的说：不烧了，不烧了，就早晚高烧，我怕总是麻烦护士，我自己还去买了一个温度计，专门测体温。看他现在多好。我说：那就多喝点水吧。他又忙不迭如获至宝的说：那好那好，感谢省人民医院，多亏热水不要钱。下午两点半的时候，一个护士跑来对我说：王博，+5床是你的病人吧？化验室打来电话说她的HIV抗体是阳性，你要赶快报传染病卡呀。我听了心理一惊，这个病人说她15年前有输血史呢。我到+5床的病人床前，只有她15岁的儿子在陪护她，当年生这个儿子的时候她大出血，输了400ml的血浆，对一个农村妇女来说，这是确定无疑的感染途径。唉！我把她儿子叫到一边，说：你家里其他人呢？那个男孩说：我爹回去了，要借钱来看病，还要卖点粮食。我说：明天早上让你父亲过来一趟见我吧。男孩点点头。四点的时候化验结果回来了，+5床HIV抗体初筛阳性，HCV抗体阳性。唉，同时感染艾滋和丙肝，确定的血行途径传染了，在心里叹息和惋惜了一下，也是无可奈何，可怜那个十五岁的孩子，让她转院吧。+2床的病人肝功能轻微异常，抗核抗体1：1000滴度，抗Sm、抗SSA均阳性。血补体C3、C4均降低，系统性红斑狼疮？突然眼前浮现了一只美丽的蝴蝶从台湾荣军医院的病房里飞到天堂，轻舞飞扬！那可是占据了我硕士研究生时间的一个让我深沉惋惜的美丽传说。多少次梦想有这样一个蝴蝶病的女孩也让自己遇到，然后在音乐喷泉下和她起舞，倾倒整个太平洋的水去爱她，陪她生命的最后历程。再看化验单，年龄39岁，我猛然醒悟，同时也有点懊恼，我从来以为蝴蝶病是美丽的年轻女孩才得的，没有想过一个农村的大嫂式的人物也会患上这样的疾病，这一下子就打垮了我对这个疾病的美丽幻想。哎，My dear 轻舞飞扬，你怎么会和这个没有一点生气的农村大嫂联系在一起呢？拉回思绪，我反而有点放松，这么快这两个发热待查眼看就诊断清楚了，前几天几个病人可都是折腾了两周才找到原因呢，所以现在一看到发热待查就有点发怵，轻易就攻开了这两座堡垒呀。找到病因，治疗就不是问题了。才轻松了半个小时，+2床那个农村汉子又风风火火的跑进来，脚步声踩在地上，蹬蹬直响。我在想：幸亏他丈夫壮，还可以支撑的住，要不这个可是“慢性癌症”之类的病呢。他拿着肺CT片，肺纹理增粗，纵隔内满是淋巴结。我又是一惊，结核？淋巴瘤？恶性组织细胞病？炎性增生？还是系统性红斑狼疮的反应？又到病床仔细查体，腋窝和颈部十几个黄豆大小的淋巴结。都怪我查体不严呀！这一下子打垮了我刚刚培养起来的喜悦：要是合并结核，这不但是病人倒霉到家了，我也倒霉呀，这可该咋治疗？激素是暂时不敢用了，引起结核播散就麻烦了。继续检查吧！我简要的给他说了一下病情，他好像有点懂了，憨厚的说：王博，你们和郑主任看着办吧，让她不烧就行了。这后面的话可有点打击我了，不用激素的吗，想不让她烧还是有点难度呢。先做骨穿吧！下午走的时候看到他们夫妻两个在走廊吃饭，一份粥，一份咸菜，几个馒头。我扫了一眼，也没有在意，来这里住院的农村病人省吃俭用的多了。到+1床的旁边，那个丈夫还给我打招呼，王博，下班呀？我突然想起来要给他谈做肺动脉造影的问题，为了省钱，就用普通的肺CT血管造影吧，64排螺旋CT造影对她就不用赶那个时髦了。谈了五分钟，才明白我的意思，然后问我多少钱，我可是最怕病人给我提钱的事情了，检查的钱数都不是很明白呢。一打开话夹子，他就说开了：我们两口都有病，我一直背部和腿部痛，他们说是颈椎病和腰椎间盘突出，要做牵引，小孩他妈常年在吃药，实在没钱，我就在家绑个毛巾自己吊着，俺儿子和闺女早不上学了，在东莞的电子厂里面，在胸科医院看了十几天，钱全部花光了，可是一点效果都没有，该借钱的地方都借了，我们当时连合作医疗的钱都没有，没有参加合作医疗，我小孩现在都不敢接我的电话了，我们给他打电话都是找他们要钱，他们也只有借，借的都没有人敢借给他们了，每月工资一发先还账，他们在那里都不好做人呀！我在家贷款也贷不到，我没有东西抵押呀。唉，我都不知道怎么办了？现在一点都没有好，不知道啥时间是个头呢。是呀，不知道啥时间是头，我只有陪着他叹息了一会，心情也是很沉重。第三天早上来上班，听夜班的医生说：+2床昨晚又在哭了，这次可是嚎啕大哭。到办公室的时候，我看了他们一下，丈夫坐在旁边，有点愁容，看到我后，问：啥时间能好呀？我们的钱已经花完了，要是今天下午钱不能汇过来的话，我们只有出院了，可是到现在烧都没有退下来呀。我一听，稍微有点火了，不是给你交代病情了吗？现在病因查清了，可是不能用药，要排除其他病才行呀，真是不好沟通呢。我就耐着性子又给他解释了一遍。不过慢慢的，我发现他的眼光有点暗淡了下来，轻轻的抚着他妻子的背，没有说什么。中午的时候忙着给一个病人抽胸水，胸水很多，癌性的，这家人也是被这个病人折腾了几个月了，在我们科住光白蛋白都用了20瓶。患者的小叔子突然说：+2床是个红斑狼疮吧！他们也很倒霉，不过那个男的一直都很乐观呢，他们可怜的很，男的舍不得吃饭，只吃馒头，把好吃的都留给那个女的。那个女的精神一直不好，男的真是好，耐心的安慰她。我听了对那个患者还是有点厌恶：怎么就那么娇气呢？好像一点都不坚强，就是红斑狼疮现在缓解率还是很高的吗！抽完水已经将近12点半了，我回到办公室，+2床那个男的神秘的进来了，先关上门，然后对我说：王博，她这个病是不是很难治？要花多少钱？我说：估计以后要间断终生吃药了。他叹了一口气，说：但愿他们娘仨能好好活着！我对这句话莫名其妙，他接着说：唉，现在但愿她能不烧了，这样就会好一点，王博，说实在话，这几天她没有吃好，又发烧，心情不高兴，又没有钱治病，每天我都是给她买点有营养的吃，我从来都是馒头加开水。真是感谢你们医院，供应开水不要钱，这样可以节省粥钱呀。我问：你们钱小孩多大了？他说：大的17岁，女孩，小的10岁，男孩。我接着问：17岁该在打工吧？他说：哪里呀？我让她上高中呢，今年高中毕业。唉，不知道我能顶到什么时候，我昨天打电话让我哥把我家里的苞谷卖掉，病总是要治的吧？我哥也只能暂时借给我2000块，侄子结婚，他们也困难呀！这次的钱还是我把家里的破车卖掉3000块来看病的，眼看就花光了，我自己这三天的伙食费总的还没有超过5块钱，我要支持下去，给我老婆看病呢。我笑了，说：困难时暂时的，你这么壮的身体，有的是赚钱的时间。他眼光又黯淡了，说：王博，你确定她是狼疮不是白血病？白血病可以传染吗？我说：那怎么会传染呢，她不会是白血病。他颤抖着从口袋里掏出一张纸，拿给我，我一看：北京协和医院的诊断证明，上面写着：刘××，急性粒细胞白血病！刘××？我有点熟悉，我问：这是你的吗？他没有回答：这事只有我老婆知道，我女儿和儿子都不知道，三个月前到北京协和医院确诊的，他们说只有18个月的寿命，现在已经过了三个月了，还有十五个月，谁知道俺老婆又出这事。唉！我只想治好我老婆的病，看着我女儿上大学。我就无所谓了，从北京回来，我一口药都没有吃，现在不是好好的！突然他象想起什么一样，站起身来，说：王大夫，我不打扰你了。我的心猛的紧缩起来。我稳定了五分钟，走出去，看到他无助的坐在他妻子的床前，手紧紧握着他妻子的手，我过去把100元放在他的手里，他一惊，慌往我的手里回塞，说：我们不要不要…… 我说：大哥，你要好好吃饭，一家人还等着你呢！拿住吧，好好买点吃的！ 他手没有再动，我也赶快离开，听到他在身后喃喃的说：谢。。。谢。。。谢！我回头再对他说：大哥，好好买点吃的。他直直的坐着，没有回头看我，一只手抬起，擦着眼睛。我鼻子一酸，快步走开，没有再回头。愿天下每个人的生命都能够鲜活！